Mot gratis helsetjenester i Afrika

«Da jeg fikk resepten min, sa legen til meg: ’Så lenge du ikke har betalt, setter vi deg i fengsel.’» Christine var 18 år gammel da hun hadde denne lite behagelige opplevelsen.1 I hennes hjemland Burundi har flere titalls syke opplevd å bli holdt i ufrivillig forvaring i flere dager, i noen tilfeller i flere uker. Sykehusenes eget personell eller ansatte i private vaktselskaper tar seg av oppgaven med å sørge for at reglene blir overholdt. I andre land i regionen hender det at pasienter rømmer om natten fordi de ikke kan betale for sykehusoppholdet. Sykepleierne kaller dem gjerne «rømlingene», og identitetspapirene deres konfiskeres for å tvinge dem til å komme tilbake og betale. I noen legesentre hoper det seg opp esker fulle av slike papirer. For at de syke ikke skal glemme å betale det de skylder, har man i Burkina Faso (som i Bindi, nord i landet) hengt opp plakater på helsestasjonene med følgende tekst: «Helsa er verdt sin pris.»

Mariam Ouedraogao, som bor i en avsides landsby øst for Ouagadougou, forteller: «Hvis du går til helsestasjonen, så koster papirene du må ha for at man i det hele tatt skal undersøke hva som feiler deg, 200 CFA-franc» (ca. 2,50 kr.). «Du må skaffe dette papiret før de undersøker deg. Hvis de finner ut at det feiler deg noe, gir de deg et annet papir – en resept – slik at du kan kjøpe medisiner. Og hvis du ikke har penger, får du bli hjemme og pleie deg der. Derfor er det ikke alle som går til helsestasjonene.»2

I motsetning til de fleste rike land, hvor private og offentlige syketrygdordninger dekker hele eller deler av helseutgiftene, må pasientene i Afrika selv står for denne byrden. Siden 80-tallet er ikke helsesystemet på det afrikanske kontinent lenger gratis, slik det var i flere land i de første uavhengighetsårene. Disse helsereformene ble innført under påtrykk av internasjonale støttespillere, og var også godkjent av de som den amerikanske forskeren Merilee Grindle kaller «nasjonale medhjelpere».3 Alle i den lokale eliten «benytter seg av privat helsepleie, og ofte i utlandet. De prioriterer overhodet ikke offentlig helsetjeneste».4

ERFARINGENE HAR vist at helsesystemet ikke lar seg opprettholde med direkte betaling, og at et slikt system hindrer adgang til helsepleie for de aller fattigste. Verdensbanken sier selv at en slik ordning bare dekker 5–10 prosent av behovet.5 Ifølge solidaritets- og rettferdighetsprinsippene skal man skal ta hensyn til befolkningens «betalingsevne». I Sierra Leone bruker de svakest stilte 25 prosent av inntektene på helseutgifter, mens de rikeste bare bruker 3,7 prosent.6 Fordi de lever på et stramt budsjett står trolig 10–30 prosent av befolkningen på det afrikanske kontinent uten tilgang til helsetjenester.7 «Vi blir alltid stanset i døren,» sukker en bonde fra Burkina Faso.

For å betale medisinutgiftene sine er det mange som tar opp gjeld eller ser seg nødt til å selge avlinger eller husdyr. Dette kalles gjerne « katastrofale utgifter». Andelen husstander som må betale på denne måten er i Malawi nå oppe i 8,5 prosent.8 I land som har innført et helsesystem som hovedsakelig er finansiert av det offentlige (gjennom skatter og avgifter), er det mulig å bli behandlet om man ikke har penger. Men i Afrika, hvor skatteinntektene er lave og helsepleien fortrinnsvis er finansiert av det private, overlater samfunnet pasientene til å klare seg selv.

Internasjonal bistand har aldri vært mer omfattende på dette feltet. Fra 2000 til 2005 steg bistanden fra 6 til 14 milliarder dollar.9 Men dette strekker likevel ikke til for å dekke etterspørselen. FNs tusenårsmål for utvikling10 vil heller ikke bli nådd. Hjelpen er konsentrert om kampen mot enkelte sykdommer (som aids, tuberkulose), i stedet for en generell styrking av helsesystemet.
Etter tjue år hvor man har bedt pasientene om å betale selv når de går til lege, virker det nå som om både nasjonale og internasjonale myndigheter har gått inn for en kursendring. Selv Verdensbanken – til tross for at den var en ivrig forkjemper for denne modellen på 80- og 90-tallet – er visst i ferd med å endre mening. I Verdensbankens generelle helseplan for 2007 ble det slått fast at den ville støtte land som gikk inn for å avskaffe direktebetalingssystemet. I juni samme år uttalte generaldirektøren i Verdens helseorganisasjon (WHO), Margaret Chan, seg også i samme vendinger. «Hvis man vil redusere fattigdom, må det være fornuftig å hjelpe regjeringene i disse landene med å avskaffe systemet.»11

Funksjonærene som jobber med utviklingshjelp i Brussel er kanskje ikke alle like enige, men ute i felten gir EU-kommisjonens kontor for humanitærhjelp diskret støtte til afrikanske aktører som legger til rette for gratis helsepleie. Som den britiske forskeren Chris James påpeker, ville mellom 150 000 og 300 000 liv kunne bli reddet, hvis en slik helsepolitikk ble satt i verk for barn under fem år i tjue afrikanske land sør for Sahara.12

I flere land innser myndighetene hva som står på spill og er innstilt på en omlegging av politikken. Blant annet i Sør-Afrika og Uganda har man flere års erfaring. Nylig ble helsepleie i Senegal gratis for eldre, i Mali keisersnitt, i Niger legebesøk for barn under fem år og i Burkina Faso dekker nå staten 80 prosent av utgiftene i forbindelse med fødsel.

I alle disse landene har man sett umiddelbare resultater. Antall legebesøk har økt kraftig og dette har iblant tatt helsepersonellet på senga. Det er nettopp ofte i sammenheng med større kriser at man har valgt å gå bort fra et system med direkte betaling. Eksempler her er fengsling av pasienter i Burundi, matkrise i Niger, økonomisk og politisk blokade på Madagaskar.

Reformene er ofte dårlig forberedt, og dette skaper grunnlag for motstand. Drissa, en sykepleier vi traff ved en helsestasjon i Niger, sier bittert: «Jeg har inntrykk av at Niger er blitt et slags laboratorium hvor ulike systemer testes ut, landet brukes som prøvekanin.» Man bekymrer seg over finansieringen, de dårlige forberedelsene, behovet for å følge opp og evaluere innføringen av en slik omlegging, samt hvor varig den vil kunne bli. Finansministeriet i Niger er nølende. «Når det kommer så langt som til statsbudsjettet, har man ikke lenger inntrykk av det er en sak av nasjonal prioritet,» tilstår en representant for et organ for internasjonalt samarbeid.

BURKINA FASO GÅR forsiktig fram og nøyde seg i januar 2008 med å redusere betalingen av antiretrovirale medisiner, framfor å fjerne den helt. Dette i « påvente av at man finner varige løsninger på spørsmålet om hvordan kostnadsfrihet skal finansieres.»13 Men slik behandling er gratis i alle andre land i regionen, og erfaringene – for eksempel i Senegal – har vist at i motsetning til det man gjerne tror, så fører ikke en slik ordning til at pasientene blir mindre motiverte til å følge opp behandlingen.

Enkelte fra landsbygda forstår på sin side ikke de nye direktivene. På 80-tallet var hensikten med å få fellesskapet til å delta, å gi bøndene kontrollen over helsesentrene ved å etablere komiteer til å styre dem. Dette systemet fikk man aldri til å fungere, siden deltakelsen begrenset seg til et økonomisk bidrag. Dessuten ble bøndene vant til å betale. I dag har lokale myndigheter problemer med å forstå hvorfor de blir bedt om å slutte med en praksis som gir penger i kassa til de lokale helsestasjonene, hvor det for øvrig skal finnes syltet ned flerfoldige millioner CFA-franc.14
Men disse pengene har aldri blitt brukt til å forbedre de fattigstes tilgang til helsetjenester. Dermed har forskjellene bare økt, mellom de som kan betale for seg og de som ikke har råd. Pengene har vanligvis gått til sparing i tilfelle den statlige støtten ble kuttet. Eksempelvis føder bare 4 prosent av fattige kvinner i Niger med kvalifisert helsepersonell til stede, mot 63 prosent av deres medsøstre fra rike husholdninger. Folk fra landsbygda minnes dessuten hvordan det var på 60- og 70-tallet. Gratis helsepleie betydde den gang manglende medisiner og dårlig kvalitet på tjenestene.

Enkelte mener «kostnadsfritt» er et misforstått begrep. Selv om selve konsultasjonen er gratis, må pasienten likevel dekke transportkostnader, tapt arbeidstid, mat til de som følger med og alle andre indirekte utgifter. I lys av erfaringene man har gjort i Ghana setter man også spørsmålstegn ved hvem som egentlig nyter godt av den nye helsepolitikken. I dette vestafrikanske landet har forskerne registrert at det er ikke er de fattigste, men tvert imot de rikeste som nyter godt av ordningene med offentlige helsetjenester for alle.15 Innføring av gratis fødselshjelp og keisersnitt har redusert de rikestes direkte utgifter med 22 prosent, mens reduksjonen for de fattigste bare har vært 13 prosent.

Her kan vi også føye til at sykepleierne som i noen land mottar provisjon av de direkte betalingene, heller ikke er spesielt begeistret. For flere av dem er det et greit system å kunne plusse på de beskjedne lønningene med det som så pent kalles «uformell betaling».

Endelig så må man også finne en løsning på det siste problemet, nemlig finansieringen. De fleste ordningene med fritakelse er direkte eller indirekte finansiert av internasjonale bidragsytere.16 Vil disse fortsatt gi sin støtte når den første interessen har dalt? Når kommer neste politiske kursendring? Vil afrikanske stater etter disse erfaringene endelig sette av et sømmelig beløp til helsebudsjettet? Å oppheve systemet med direkte betaling er ikke nok. Man må også gå inn for å forbedre helsetilbudet, samt være villig til å gi helsepersonellet anstendige lønninger, blant annet for å unngå utflytting av kvalifisert arbeidskraft.17 Abuja-erklæringen18 har svært ambisiøse målsettinger, men har foreløpig bare blitt respektert av noen fåtalls land, som for eksempel Ghana.

STILT OVERFOR STADIG flere aksjoner for å åpne for adgang til antiretroviral medisin og til helsetjenester generelt, begynner de økonomiske støttespillerne og afrikanske politiske styresmakter å revurdere de fattigstes adgang til helsetjenester. Men man bør gå varsomt fram. International Finance Corporation (IFC, en finansinstitusjon for bærekraftig investering i utviklingsland tilknyttet Verdensbanken) anbefaler i sin siste rapport at det bør investeres i den private helsesektoren på det afrikanske kontinent. Men institusjonen tar også kraftig til orde for det den kaller «helseindustrien i Afrika».19 Er det en ny omgang med reformer i vente?

Oversatt av M.B.

1 Meredeth Turshen, Privatizing Health Services in Afrika, Rutgers University Press, London, 1999.

2 Se over.

3 Merilee Grindle, Designing Reforms: Problems, Solutions and Politics, Faculty Research Working Papers Series, John F. Kennedy School of Government, Harvard University, Cambridge, 2000.

4 Yannick Jaffré og Jean-Pierre Olivier de Sardan, Une médicine inhospitalière. Les difficiles relations entre soignants et soignés dans cinq capitales d'Afrique de l'Ouest (Hvor legen ikke er velkommen. Om de vanskelige forholdene mellom helsepersonell og pasienter i fem hovedstader i Vest-Afrika), Karthala, Paris, 2003.

5 Valéry Ridde, Equité et mise en oeuvre des politiques de santé au Burkina Faso (Rettferdighet og innføring av helsepolitikk i Burkina Faso), L'Harmattan, Paris, 2007.

6 Stephen J. Fabricant, Clifford Kamara, Anne Mills, «Why the poor pay more: Household curative expenditures in rural Sierra Leone», International Journal of Health Planning and Management, Keele, England, 1999.

7 Valéry Ridde, se over.

8 Ke Xu et al., «Protecting Households from Catastrophic Health Spendings», Health Affairs, nr. 4, Bethesda, 2007.

9 Michael Reich et al.., «Global action on health systems: A proposal for the Toyako G8 Summit», The Lancet, 2008.

10 Tusenårsmålene ble lansert av FN i 2000 for å forbedre levevilkårene i verdens fattigste land innen 2015. Det ble definert åtte mål for utvikling og ett av disse er helse.

11 Margaret Chan, «Launch of the UK Department for International Development's new health strategy», Verdens helseorganisasjon (WHO), Geneve, 5. juni 2007. http:www.who.int/dg/speeches/2007/050607_DFID/en/index.html

12 Chris James, «Impact on child mortality of removing user fees: simulation modell», British Medical Journal, London. 2005.

13 http://www.irinnews.org/FR/ReportFrench.aspx'ReportID=75706

14 En CFA-franc = 0,001 euro.

15 F.A. Asante, Cornelius Chikwama, Aba Daniels, Margaret Armarklemesu, «Evaluating the economic outcome of the policy exemption for maternal delivery care in Ghana», Ghana Medical Journal, Accra, 2007.

16 Se Médecins du monde, rapporten «L'accès gratuit à la santé, une stratégie payante» (Gratis tilgang på helsetjenester, en strategi som lønner seg), Paris, april 2008.

17 Karl Blanchet og Regina Keith, «Afrika tømmes for helsepersonell», norske Le Monde diplomatique, desember 2006.

18 I 2001 vedtok Organisasjonen for afrikansk samhold (OAU) å avsette 15 prosent av budsjettet til helse.

19 International Finance Corporation, «The Business of Health in Africa: Partnering with the Private Sector to Improve People's Lives», Washington, http://www.ifc.org/ifcext/healthinafrica.nsf/content/home
(…)