Skalpellsafari i New Delhi

Når du ankommer New Delhis internasjonale lufthavn møter du et svært synlig skilt og en spesialskranke for å skipe de medisinske turistene raskt gjennom ankomsthallen. Motorveien til sykehuset Medanta, i drabantbyen Gurgaon utenfor New Delhi, er flunkende ny og flankeres av glisende kontorbygg som huser multinasjonale selskaper som Ray Ban, Ericsson, 3M, Toshiba og Deloitte. Motorveien alene framstår som en inkarnasjon av dagens indiske økonomi som i flere år har hatt en imponerende årlig vekst på 6–8 prosent.

På 1900-tallet kom det en jevn strøm av pasienter fra utviklingsland til vestlige sykehus for å få en avansert medisinsk behandling som ikke var tilgjengelig i hjemlandene. Nå har denne strømmen begynt å snu. Med skyhøye helsekostnader i USA, lange sykehuskøer i europeiske land og økt etterspørsel etter plastisk kirurgi, drar stadig flere vestlige pasienter til utviklingsland for en billig og rask behandling. Dette har skapt en ny, blomstrende industri verdt 45 milliarder euro verden over. I år vil mer enn 1,6 millioner amerikanere dra på «skalpellsafari» for å slippe skyhøye priser og årelange køer, rapporterer Deloitte Center for Health Solutions. Industrien vokser med enorme 35 prosent i året.

Over hundre tusen av disse amerikanerne vil dra til sykehus som Medanta, et splitter nytt 175 mål stort anlegg utenfor New Delhi, der noen av verdens beste leger rår over 1000 senger og 45 operasjonssaler, mens «internasjonale behandlingsledere» koordinerer behandling, reise og hotellrom for helseturister fra Midtøsten, Asia, Afrika, Sør- og Nord-Amerika. Private, kommersielle sykehus som Medanta finnes nå flere steder i India, med solid støtte fra indiske myndigheter som gir skattefritak og andre fordeler for «helsetjenester for utenlandske pasienter».1

Selve sykehuset er en staselig bygning omringet av en stor, veltrimmet hage. På innsiden henger det kvalitetskunst på de hvite marmorveggene. En svak duft av mokka siver ut fra en eksklusiv kaffebar smakfullt skjult bak matte glassdører. Smilende unge kvinner viser de utenlandske gjestene til en egen salong reservert for helseturister, der de i komfortable skinnsofaer kan se tv på store plasmaskjermer mens de venter på hjertekirurgi eller kneoperasjoner.

«Vi kan utføre hjertekirurgi for mindre enn 5000 dollar med like gode eller bedre resultater,» sier Medantas sykehusdirektør Dr. Naresh Trehan. «Det er ikke bare arbeidskraften og tjenestene som er billigere i India. I Vesten sløses det mye, med en stor inflasjon i administrative kostnader. På et amerikansk sykehus er det flere administratorer enn leger!» Dette er ikke tilfellet i India, der tilsynet på helseområdet, alt fra utskriving av resepter til medisinsk utdannelse, i beste fall er sparsommelig.

Superresistente bakterier

Som mange tilhengere av helseturisme, mener Trehan at Indias kostnadsbesparende operasjoner bør ses på som en velsignelse for skrantende vestlige helsevesen, en slags medisinsk outsourcing på linje med Indias callsentre som lar vestlige selskaper kutte servicekostnadene med 40 prosent eller mer.2 Vestlige forsikringsselskaper som Blue Cross Blue Shield og Aetna synes å være enige. Begge har i det stille lagt til flere sykehus i India og andre utviklingsland til deres liste over godkjente leverandører.3

Men det etiske spørsmålet ved å gi sofistikert medisinsk behandling for utlendinger mens mange vanlige indere mangler adgang til grunnleggende helsetjenester, står fortsatt ubesvart.4 «Vi burde rydde opp i vårt eget hjem før vi dekker behovene til andre land,» sier New Delhi-kirurgen Samiran Nundy, en framtredende kritiker av privatiseringen av landets helsetjenester. India bruker rundt en prosent av BNP på offentlige helsetjenester, et av de laveste nivåene i verden. Ikke overraskende er mindre enn halvparten av Indias barn ordentlig vaksinert, og en million indere dør årlig av tuberkulose som lett kan behandles og diaré som lett kan forebygges. Helseutgifter driver neste 40 millioner indere ut i fattigdom hvert år.5

De som forsvarer behandling av pasienter fra utlandet mener at dette gir sykehusene midler til å tilby bedre behandling for innbyggerne. «Det er som med romfart,» sa Trehan i et intervju i 2005. «Folk vil alltid si ’hvorfor gjør dere det, når det er så mye sult i verden?’ Det er ikke poenget.»6

På disse sykehusene behandles pasientene med den nyeste teknologien, men også kraftig antibiotika for å holde infeksjoner unna etter operasjonene. Kloakk og avløp er fulle av rester fra antibiotikabruken, noe som fremmer resistente bakterier. Dette fenomenet viser andre tvilsomme aspekter ved helseturismen og myndighetenes støtte til næringen.

100–200 millioner indere med NDM-1

Mikrobiologen Chand Wattal leder en av Indias få mikrobiologiske sykehuslaboratorier. I 2011 rapporterte han om spredning av en ny type resistente bakterier i sykehuset hans i New Delhi, en type som var motstandsdyktig mot ikke bare vanlige typer antibiotika, men også de kraftigste typene antibiotika som gis intravenøst på sykehus. Disse superresistente bakteriene har genet NDM-1 (New Delhi metallo-beta-lactamase). Bare to tilgjengelige antibiotika kan, delvis, behandle NDM-1-infeksjoner, og det finnes svært få nye medisiner under utvikling. «Dette skremmer vettet av leger over hele India,» forteller Wattal.

Multiresistente bakterier er en global svøpe, for eksempel meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) som herjer i vestlige sykehus fra New York til London. Men i India danner helseturisme, fattigdom og offentlig politikk en foruroligende kombinasjon som gjør spredningen av NDM-1 spesielt bekymringsverdig.

Den første NDM-1-infeksjonen ble oppdaget i 2008, hos en svensk pasient som nylig hadde vært innlagt på sykehus i India. Året etter sendte de britiske helsemyndighetene ut en advarsel om at flere pasienter i Storbritannia som hadde vært innlagt på sykehus i India og Pakistan, også hadde fått NDM-1-infeksjoner. I 2010 ble de tre første tilfellene av NDM-1 oppdaget i USA, alle hos pasienter som hadde fått behandling i India.7 Siden har NDM-1-infeksjoner dukket opp i over 35 land, i mange tilfeller hos helseturister som har vært innlagt på sykehus i India.

Mye tyder på at NDM-1-bakterier har begynt å spre seg til pasienter som aldri har vært i Sør-Asia. Sommeren 2011 ble en pasient som nylig hadde vært innlagt i New Delhi mistenkt for å utløse et NDM-1-utbrudd hos seks andre pasienter i Italia. Våren 2011 ble NDM-1-bakterier funnet i en kanadisk mann som ikke hadde vært utenfor Ontario på ti år. På et sykehus i Johannesburg ble ni pasienter, som aldri hadde vært i Sør-Asia, rammet av NDM-1-infeksjoner høsten 2011.

Men NDM-1 sprer seg raskest i selve India. Genet NDM-1 finnes i en familie av bakterier kalt «gram-negative», som har unike cellevegger som gjør dem både giftigere og vanskeligere å behandle enn «gram-positive» bakterier. Mange gram-negative bakterier finnes i buken på mennesker. De trives på steder med dårlig hygiene, der de kan overføres fra vert til vert via mat og vann forurenset av avføring.

Samtidig som helseturismen blomstrer, er sanitærforholdene svært enkle mange steder i India. I New Delhi renses bare 65 prosent av byens kloakk ordentlig, en av fem innbyggere i byen bor i overbefolkede slumområder der de er svært utsatt for forurenset vann og mat. Utenfor portene til Medanta er det et yrende liv og søppelhauger hoper seg opp. Gateselgere selger nypresset jus og grønnsaker fra trevogner. En liten bekk dukker opp like ved inngangen til sykehuset. Bekkens ugressdekkede sider er fulle av søppel og avfall. I en slumby et par kilometer unna leker barn barføtt i små smug med en åpen kloakk.

I april 2011 fant forskere NDM-1-bakterier i prøver fra New Delhis drikkevann og fra sølepytter rundt i byen. Mikrobiologen Tim Walsh fra University of Cardiff mistenker at 100–200 millioner indere nå bærer NDM-1-bakterier i buken. NDM-1-bakterier trives godt i det tropiske klimaet, dermed vil det varme været og monsun-flommene etter all sannsynlighet spre dem enda mer.

Djevelen inkarnert

Bedre helsetjenester for de fattige, skjerpet sykehushygiene, mer forsiktig bruk av antibiotika og andre tiltak kan bidra til å begrense den voksende trusselen fra NDM-1. Men den nasjonale stoltheten, oppildnet av flere år med en enorm økonomisk vekst, gjør dette vanskelig.

Indiske helsemyndigheter og politikere benekter det offentlige helsevesenets ansvar for NDM-1, og anklager forskere for å inngå i et «komplott for å såre Indias helseturisme», slik Indian Express formulerte det 15. august 2010. Etter de første rapportene om NDM-1 sendte indiske myndigheter truende brev til de indiske forskerne som hadde samarbeidet med britiske forskere på studiene, avdekket Channel Four i 2010.8 Mikrobiologen Walsh, som ledet mange av disse studiene, sier at hans indiske samarbeidspartnere ble forsøkt presset til å fornekte sin egen forskning. Selv ble han en persona non grata i India. «Jeg er djevelen inkarnert og spiser spedbarn til frokost ifølge de indiske myndighetene,» sier han. «Det er en heksejakt.»

Regjeringen kritiserte ham først for å ha kalt resistensgenet opp etter den indiske hovedstaden. Mens kontroversen rundt NDM-1 vokste, satte de indiske myndighetene ned en kommisjon om antibiotikaresistens. Kommisjonen kom med ambisiøse forslag om å forby salg av antibiotika uten legeresept og begrense intravenøs bruk av de kraftigste typene antibiotika til godkjente sykehus. Men etter at farmasøytene gikk til streik i august 2011, ble forslaget trukket.9 «Komiteen var i all hovedsak en ryggmargsrefleks,» sier Ramanan Laxminarayan fra Public Health Foundation of India. Tiltakene ville ha rammet en stor rekke medikamenter utover antibiotika og fratatt fattige på landsbygda livreddende antibiotika, mener Wattal, Laxminarayan og mange andre. Dessuten er det lite sannsynlig at tiltakene ville blitt implementert og håndhevd, fordi helsepolitikken bestemmes av delstatene, ikke den føderale regjeringen.

Et betydelig framskritt i kampen mot NDM-1 virker for øyeblikket fjernt. I det minste så lenge velstående pasienter fra hele verden strømmer til de myke skinnsofaene i Medanta og andre indiske klinikker, der legene iler til for å behandle dem med den nyeste teknologien og store mengder antibiotika. Oversatt av R.N.

1 Amit Sengupta og Samiran Nundy, «The private health sector in India», British Medical Journal, nr. 331, London, november 2005.

2 «Back office to the world», The Economist, London, 3. mai 2001.

3 Roseanne White Geisel, «Few US employers book passage on the ship of medical tourism», Business Insurance, New York, 10. mars 2008.

4 Ramanan Laxminarayan og Nirmal K. Ganguly, «India’s vaccine deficit: Why more than half of Indian children are not fully immunized, and what can – and should – be done», Health Affairs, nr. 6, Bethesda (USA), 8. juni 2011.

5 Y. Balarajan, S. Selvaraj og S. V. Subramanian, «Health care and equity in India», The Lancet, London, 5. februar 2011.

6 Amelia Gentleman, «Lines drawn in India over medical tourism», International Herald Tribune, Neuilly-sur-Seine, 3. desember 2005.

7 «Detection of Enterobacteriaceae isolates carrying metallo-beta-lactamase: United States, 2010», Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, 25. juni 2010, www.cdc.gov.

8 Tom Clarke, «Drug resistant superbug threatens UK hospitals», Channel 4 News, 28. oktober 2010.

9 Alice Easton, «Regulating over-the-counter antibiotic sales: What will ‘schedule HX’ mean for India?», Center for Disease Dynamics, Economics & Policy, Washington, DC, 2. august 2011.