Underernært afghansk helsevesen

I løpet av 2014 skal de amerikanske styrkene trekkes ut av Afghanistan. De vil forlate et land i ruiner og ekstrem fattigdom. Helsevesenet er verre stilt enn noensinne, på tross av milliarder i bistand.

En liten, overlesset japansk lastebil stopper hundre meter fra de første provisoriske skurene. Det er sent på våren. En mild støvete vind blåser over Gul Butta-sletta utenfor Kabul, så folkene her må dekke til ansiktene. Lastebilen har knapt stanset før passasjerene hopper av. Lasteplanet er fylt opp av kveg. Kvinnene dytter ut et titalls okser og kyr som de binder til solide jernstenger de plantet i bakken da de gikk av.

Fire jogi-familier1 er ute på reise. I fire timer har de sittet sammenklemt på toppen av lastebilen for å komme hit til teltleirene rundt den afghanske hovedstaden. FNs høykommissær for flyktninger (UNHCR) har kartlagt rundt femti slike Kabul Informal Settlements (KIS) med en samlet befolkning på 35 000. Det er nå mer enn 450 000 internt fordrevne i Afghanistan og 75 prosent av befolkningen har blitt tvunget til å flytte minst en gang, ifølge UNHCR. Det har ført til uformelle bosetninger utenfor landets største byer: I tillegg til Kabul har Herat sine «HIS» og Mazar-e Sharif sine «MIS».

I Kabul kan disse uformelle leirene huse alt fra et par dusin personer (som i Puli Gozargah) til 5000 (som i Charahi Qambar). De eldste er fra 2002, like etter den amerikanskledede invasjonen. De nyeste er bare noen måneder gamle, slik som leiren i Gul Butta. Etter 2008 har bosetningene vokst raskt, spesielt i 2011. De huser både fastboende, folk på gjennomreise og nomadefamilier som kommer og drar med vinterkulden eller med volden og fattigdommen. En annen gruppe er flyktninger som har vendt tilbake fra utlandet, som oftest Pakistan. Disse utgjør 60 prosent av innbyggerne i bosetningene.

Vold er hovedårsaken til at de har måtte flykte eller er blitt fordrevet. Ingen av dem har tjent på de internasjonale styrkenes tilstedeværelse, og heller ikke de mange bistandsmilliardene som har strømmet inn. I over ti år har de fleste levd i ekstrem fattigdom, i falleferdige skur uten vann – myndighetene nekter dem å bore brønner for å forhindre permanente bosetninger. Snittinntekt i leirene er 1,60 kroner per person per dag.

 

Mangelsykdommer og parasitter

22 familier bor i leiren i Gul Butta, i to små teltleire atskilt av en jordvoll. Her stopper lastebilen, som synes å nøle helt til det siste mellom de to leirene. De besøkende nærmer seg: smil, klemmer, gjensynsglede.

På den andre siden av jordvollen tar Herwaz Ron i mot meg. Her bor det rundt tjue personer i fem telt. De er kuchier, nomader, de kom noen uker tidligere fra Jalalabad. «Sommervarmen og fattigdommen fikk oss til å reise fra provinsen ved grensen til Pakistan, på veien mot Peshawar,» forteller han. «Vi håper det er lettere å få småjobber, mat og vann i hovedstaden.» Han omtaler gruppen sin som sheikh mohammadi («nomadestamme» med gateselgere og småhandlere), et dekknavn kuchiene ofte bruker for å unngå ryktet sitt som tyver, tiggere og prostituerte. Ron forteller om deres dårlige kår og klager over at de ikke ser noe til den beskjedne støtten myndighetene betaler til bosetningen i Gul Butta – naboleiren, jogiene, deler den ikke med dem.

Helsestasjonene og de mobile klinikkenes journaler viser sykdommene fattigdommen fører med seg, som forsterkes av de usunne omgivelsene. De vanligste er infeksjoner i øre, nese og hals og lungeinfeksjoner, og om sommeren alle slags diareer – som forårsaker en svært høy barnedødelighet. Mennene sliter ofte med muskel- og skjelettplager, fordi de er nødt til å ta de jobbene de får, som regel tungt kroppsarbeid i Kabul, hvor de tjener litt over 15 kroner dagen. Både små og store er utsatt for hudinfeksjoner, mangelsykdommer og parasitter. Halvparten av kvinnene giftes bort før de fyller 15 år. En av fem gravide eller ammende lider av moderat eller alvorlig underernæring.2 I snitt har hver husholdning seks barn.

 

Drap på vaksinearbeidere

Helsevesenet er svært mangelfullt, selv om NGO-er og helsedepartementet prøver å stable på beina primærhelsetjenester som vaksiner og tiltak mot barseldød, malaria og HIV/aids. I et land der kvinner kun kan behandles av samme kjønn eller kun oppsøke lege ifølge av en mann i familien, er det avgjørende å utdanne kvinnelig helsepersonell: helsearbeidere, sykepleiere, leger og jordmødre. Men hindrene er mange: Få jenter får gå på skole, mange er analfabeter, og familiene liker ikke at barna må reise bort for å utdanne seg.

Hvis familien lar dem utdanne seg dukker det opp en uventet utfordring, nemlig marhamene. Disse mannlige anstandene utpekt av familiene – brødre, svogere eller fettere – må følge kvinnene overalt under utdanningen eller der de blir sendt for å jobbe. Disse må også ha kost og losji. Dermed må dette ordnes eller han må skaffes en jobb, hvis en kvinne skal kunne bli ansatt et sted. Helsevesenet tynges dermed ned av en logistikk som skaper store merutgifter.

I andre provinser, nærmere grensen mot de pakistanske stammeområdene, gjenoppblomstret smittsomme sykdommer som polio i 2012 på grunn av manglende vaksiner. Overraskende nok en konsekvens av Osama Bin Ladens død: «I disse provinsene spredde pakistansk Taliban et rykte om at vaksinearbeiderne var med på å spore opp Al-Qaida-lederen,» forteller en afghansk lege. Det førte også til drap på flere vaksinearbeidere fra Unicef i Pakistan.3

 

MANGEL PÅ KONTROLL

En annen landeplage er opium, som Afghanistan er verdens største produsent av. I dag bruker rundt en million afghanere opium, og 150 000 av dem heroin, under katastrofale hygieniske forhold. Da Sovjet trakk seg ut i 1989 lå produksjonen på 1200 tonn i året. I 2009 var den 6900 tonn. Med uttrekningen av de internasjonale styrkene har produksjonen økt kraftig: Bare i 2011 vokste produksjonen med sju prosent.4 En undersøkelse FNs kontor for narkotika og kriminalitet (UNODC) utførte høsten 2012 i 546 landsbyer, viser 30 prosent økning i areal brukt til å dyrke opium.5 Inntektene fra opiumsdyrkingen utgjør nå rundt 60 prosent av Afghanistans BNP.

På Tokyo-konferansen om Afghanistan i juli 2012 (den første konferansen fant sted i 2002 for å «gjenoppbygge» Afghanistan) drøftet giverland og internasjonale organisasjoner bistand med den afghanske regjeringen. I et land med BNP på 17,24 milliarder dollar (2010), påpeker en rapport fra Verdensbanken,6 vil nasjonalinntekten i flere år framover være for svak til å dekke de offentlige utgiftene. Ifølge Verdensbanken vil budsjettunderskuddet være 21 prosent i 2025, med en topp i 2014 på 39 prosent.

For Afghanistans 15 millioner fattige, av totalt 30 millioner innbyggere, vil helsevesenets framtid fra 2014 være fullstendig avhengig av kapasiteten til helsedepartementet. Finansieringen fra EU, Verdensbanken og USAID vil ikke lenger gå til NGO-ene, slik den gjør i dag, men direkte til staten – uten at giverne har sørget for skikkelige kontrollmekanismer.

 

Usikre NGO-er

Helsedepartementet har allerede tatt over ansvaret for fire provinser – Kabul, Kapisa, Parwan og Panshir. «Resultatene gjør alle svært skeptiske til å utvide systemet,» sier en afghansk medisinsk rådgiver i en internasjonal NGO. «Institusjoner som ligger langt fra hovedveiene blir neglisjert. Penger blir underslått. Pasienter blir avkrevd bakchichs for gratis behandling. De ansatte kommer ofte ikke på jobb. Forsyningene stopper ofte opp. Lederne har ikke kontroll. I tillegg er enkelte leger også ansatt i private klinikker, på grunn av det lave offentlige lønnsnivået på 200–550 dollar i måneden.»

På Tokyo-konferansen ble det bestemt at givergruppen skulle bidra med 16 milliarder dollar fram til 2017. Finansiering av helsevesenet er inkludert i denne bistanden. Men ifølge en NGO-leder, «avhenger alt av hvordan helsedepartementet griper an de allerede kartlagte manglene i dagens system og NGO-enes kapasitet til å handle i ytterkantene, slik de i dag gjør i KIS – og til å påpeke mangler overalt i landet. Deretter gjenstår det å se om sikkerhetssituasjonen lar oss bli her og fortsette arbeidet.»

Talibans holdning til de internasjonale NGO-ene er et usikkerhetsmoment. Enkelte av organisasjonene har vist holdninger som tydelig har posisjonert dem som forsterkninger for de utenlandske styrkene. I de kommende månedene risikerer disse å bli fullstendig handlingslammet eller tvunget til å pakke koffertene, sammen med mentorene i de internasjonale styrkene.

Oversatt av K.J.R.