Den psykiatriske pilleindustrien

I 2013 skal den amerikanske psykiatriforeningen (APA) sende ut sin femte oversikt over mentale lidelser, kalt «DSM» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). En foreløpig versjon ligger allerede ute på nettet.

Det er ikke småtterier. Selv om oversikten opprinnelig var beregnet på USA, som et statistisk redskap for å diagnostisere «mentale lidelser», har den fått stor innflytelse over hele verden. Da verdens helseorganisasjon (WHO) ble dannet i 1948, var den svært rask til å støtte seg på DSM i utformingen av sin klassifikasjon av sykdommer (ICD). WHO brukte også DSMs forgjenger, «Medical 203», som i sin tid ble utarbeidet av den amerikanske hæren.

Hva er den vitenskapelige verdien av denne håndboken? Motstanderne av DSM har lenge påpekt at metodene som brukes strider med alle kriterier for vitenskapelighet.

For at en observasjon skal være gyldig, må den isolere konstante faktorer. Et symptom, som for eksempel migrene, kan skyldes svært ulike sykdommer. I teorien bør derfor diagnosen stilles ved å kartlegge symptomene gjennom en samtale med pasienten, før man undersøker de kliniske sykdomstegnene.2 Slik blir det mulig å finne årsaken til sykdomsbildet. Når de invariable størrelsene er brakt fram i lyset, blir observasjonene forutsigbare og kan verifiseres gjennom forsøk. Dersom årsaken til sykdomsbildet er av psykisk art, har vi å gjøre med en psykosomatisk tilstand, der den psykiske konflikten kommer til syne som en fysisk lidelse. Finner man ut det kan man ta utgangspunkt i den psykiske årsaken for å helbrede.


MANGLENDE OBJEKTIVITET


DSM setter på sin side opp en liste over «problemer» uten å undersøke hva som forårsaker dem. Slik blir de mentale sykdommene revet løs fra omstendighetene rundt oppblomstringen av dem. Hvilken annen gren av legevitenskapen ville akseptere at en lege ga seg til å diagnostisere en sykdom på grunnlag av et eneste symptom? DSM nøyer seg med å beskrive dysfunksjonaliteter, og serverer dermed ikke annet enn overflatiske klisjeer om psykiske lidelser. Og klassifikasjonslisten vokser.

I 1952 omfattet listen 106 patologiske tilstander. I dag ramser den opp 410 «problemer». Den kommende versjonen vil inneholde minst tjue nye kategorier. Blant de ferskeste finner vi «hyperseksualitet» og «tvangsmessige forstyrrelser i seksuelle objektvalg», som skal erstatte det gamle «perversjon» (det har blitt altfor negativt nå). Tidligere sirkulerte diagnoser som «atferdsvansker», «hyperaktivitet» og «depresjon» – sekkebetegnelser som gjør det enkelt å skrive ut resepter over en lav sko.

Enda mer urovekkende er det at utvidelsen av det deskriptive repertoaret også setter seg fore å forutsi framtidige lidelser. Du er syk, du vet det bare ikke! Eksperter har erklært at 30 prosent av befolkningen er depressive uten å være klar over det, og derfor burde medisineres av forebyggende hensyn. Denne inflasjonen kan nå nye høyder med oppfinnelsen av «risikosyndromer». Et syndrom som «psykotisk risiko» ville for eksempel gjøre det rimelig å gi antihallusinatoriske medikamenter til en betydelig mengde mistilpassede ungdommer.

«Forutsigbarheten» åpner for en livslang diagnose med dertil hørende medisinering for lidelser som ennå ikke har sett dagens lys. DSM presenterer seg som fullstendig objektiv, uten ideologiske eller teoretiske føringer. Men det er tilstrekkelig å benekte psykologiske årsaksforhold for at en biologisk kausalitet gjør seg gjeldende. Rent biologiske årsaksforklaringer støttes imidlertid ikke av anerkjent forskning, heller ikke i nevrovitenskapen.3

DSMs manglende objektivitet blir tydelig når den ikke baserer kategoriene sine på kliniske observasjoner, men på vilkårlig innsamlede oppfatninger hos psykiatere. En framgangsmåte det er vanskelig å beskrive som eksemplarisk vitenskapelig metode. Resultatet? Homoseksualitet ble betraktet som en mental lidelse helt fram til 1987. En klinisk kategori som hysteri, som har vært velkjent siden antikken, er fjernet, i likhet med nevrosen.

Normene i den amerikanske kulturen fungerer som referanse. Når det insisteres på at man holder seg til DSM tvinges alle til å tenke likt.


DIREKTE KONTRAPRODUKTIVE

DSM er påtvunget utenfra, først av forsikringsselskap som i flere land har krevd at DSM brukes som referanse. Samtidig har farmasøytiske bedrifter foreslått at medikamenter brukes i samsvar med DSMs kategorier. Dermed har universiteter begynt å undervise i DSM, og etter hvert har andre perspektiver forsvunnet fra undervisningsprogrammene: Psykologiske årsakssammenhenger er blitt forkastet som subjektive og uvitenskapelige. Tilsvarende er de anerkjente tidsskriftene for forskerne ofte anglo-amerikanske, og sjelden i opposisjon til disse holdningene.

Framtidens helsearbeidere utdannes altså i uvitenhet om klassisk, klinisk behandling, og i forskningen skapes det et brudd som ikke heles av noe nytt paradigme. I for eksempel Frankrike er psykiatristudiene utelukkende basert på denne håndboka og farmakologien. Den medisinske videreutdanningen er det hovedsakelig de farmasøytiske bedriftene som står for. Psykologimiljøene er de eneste som har bevart det nødvendige mangfoldet av tilnærmingsmåter.

Resultatet av dette er urovekkende. DSM-diagnostikken er bare opptatt av å klistre overflatiske etiketter på atferd, uten den dybden som sikres av en helhetlig psykopatologisk tilnærming. Det er et tilbakesteg for hele den kliniske psykiatrien.5 Med denne katalogen kan man spørre seg om psykiateren, legen eller sykepleieren i det hele tatt er nødvendige. Det holder lenge med legale dealere: Farmasøyten kan selv dele ut sentralstimulerende midler. Så lenge de fjerner symptomene og ikke årsakene, kan de kontinuerlig foreskrives på ny helt til pasienten er avhengig. På den måten kan medikamenter som er nyttige i første omgang bli direkte kontraproduktive. Når for eksempel depresjon blir sett på som en sykdom, mens den i virkeligheten bare er et symptom med vidt forskjellige årsaker, kan det å gi antidepressiva i blinde føre til et livslangt avhengighetsforhold. Dette blir tilfellet når virkningen uteblir: Pasientene synker dypere ned i depresjonen og må ha stadig mer medikamenter. Vi husker Prozac, som ble lansert som et velegnet produkt for massekonsum, men som av mange behandlere i dag vurderes som farlig.5


LØNNSOMME KATEGORIER

WHOs ensidige valg skaper ikke bare terapeutiske begrensninger, men får også stadig flere utslag i de enkelte lands helsesystemer, der DSM benyttes som regnskapsverktøy. Men om kostnadene til infrastruktur og kvalifisert personell for behandling som prioriterer mellommenneskelige relasjoner er for dyr på kort sikt, er de billigere på lang sikt.

Man kan få et inntrykk av kostnadsforskjellene ved å se på tradisjonene for medisinering i land som holder seg til DSM, opp mot tradisjonene i de landene som ikke gjør det. I Frankrike er det om lag 15 000 barn som tar ritalin, som foreskrives mot «hyperaktivitet»; de er 500 000 i Storbritannia. I Norge er tallet 17 500.

En pasient som går til samtalebehandling for nevroser slutter som regel å ta psykofarmaka i løpet av behandlingen. Ved milde psykoser synker inntaket av slike midler. I Frankrike er det bare unntaksvis at barn i psykoterapi tar medikamenter. Det er den mellommenneskelige relasjonen som sikrer fremgang i behandlingen, selv om medisiner kan hjelpe underveis. De sterke finansielle båndene som flere ganger er påvist mellom ekspertkomiteene som utarbeider den femte katalogen (DSM-V) og den farmasøytiske industrien blir mindre forbausende når man vet at psykofarmaka er et ekstremt lønnsomt marked.6 I USA ga antidepressiva en fortjeneste på 20,3 milliarder dollar i 2004, antihallusinatoriske midler 14,4 milliarder. Det er ikke helt utenkelig at enkelte nye kliniske kategorier kom som et resultat av markedsføringen av nye medikamenter.


INGEN UNNSLIPPER

DSM fører til en nyliberal formatering av det menneskelige. Fravær av spesifisitet, hindring av psykologisk behandling, større kostnader for det offentlige, lammelse av forskning og undervisning: Mange av konsekvensene har blitt kritisert lenge, men det nytter ikke å fordømme kommersielle interesser og privat profitt på helse om man ikke ser at dette legitimeres av markedsideologien. Liberalismen opphøyer konkurranse til en naturlov. Hvor henter den kraften sin, om ikke fra den protestantiske kulturen som setter de fordømte og de utvalgte opp mot hverandre, slik Max Weber påpekte i sin tid? Disse teologisk-politiske budene er blitt til en aggressiv kapitalisme som nå infiltrerer alle samfunnssfærer.

De «psykiske problemene» og «dysfunksjonaliteten» blir tegn på en feil, som i sin tur blir som en demarkasjonslinje mot de sosiale normene. Det som oppfattes som «patologisk» vinner terreng med hver ny klassifikasjon, og det kreves snart behandling for «usivilisert oppførsel». Sorg etter dødsfall i familien defineres allerede som patologisk dersom den varer i mer enn to måneder, og det kan ikke utelukkes at denne tidsrammen kan krympe ytterligere. Mangler man de egenskapene som skal til for å være konkurransedyktig, anbefales behandling. Utbyttere og utbyttede, cowboyer og indianere, røykere og ikke-røykere. Nå går skillet mellom de utvalgte som unnslipper DSM-kategoriene på den ene siden, og en lidende menneskemasse på den andre. Det skal bare en liten utvidelse til, så er ingen lenger spart. Klager du? Skaff deg behandling! Og hvem våger å gjøre opprør når det hele skjer i den psykiske lidelses navn?

Oversatt av L.H.T


Fotnoter:
1 De subjektive utslagene av sykdommen eller den psykologiske prosessen.

2 De objektive utslagene av sykdommen eller den psykologiske presessen.

3 Jean-Pierre Changeux, L’Homme neuronal, Hachette, Paris, 1998.

4 Otto F. Kernberg, Les troubles graves de la personnalité: stratégies thérapeutiques, Presses universitaires de France, Paris, 1989.

5 Christopher Lane, Comment la psychiatrie et l’industrie pharmaceutique ont médicalisé nos émotions, Flammarion, Paris, 2009.

6 Lisa Cosgrove, Sheldon Krimsky, Manisha Vijayaraghavana og Lisa Schneider, «Financial ties between DSM-IV panel members and the pharmaceutical industry», Psychotherapy and psychosomatics, vol.3, University of Massachusetts, Boston, april 2006.