USA Opioidepidemi

Overdoser på resept


65 000 amerikanere dør hvert år av opiatoverdose. Til grunn for epidemien ligger smertestillende medisiner, som legemiddelindustrien lenge har pushet intenst.
Av Posted on

Det finnes mange måter å dø på, men på likhuset i Lorain County i Ohio, har de fem hovedkategorier: naturlig død, drap, selvmord, ulykke og ukjent årsak. Overdoser blir registrert som ulykker. Antallet overdosedødsfall har tredoblet seg her på fem år, til 132 i 2016. «95 prosent av tilfellene skyldes en cocktail av opiater», forteller rettsmedisiner Stephen Evans som noen ganger registrerer overdosene som selvmord, hvis dosene viser seg å være enorme.

Innsatte forlater en «narkotikadomstolen» i Summit County Courthouse i Akron, Ohio.
Foto: Ty Wright/The New York Times

«Andre fylker registrerer det som drap når langerne selger stoff iblandet fentanyl, et opioid som er hundre ganger sterkere enn heroin. Brukerne tror at de skyter heroin, men får hundre ganger så stor dose.» I fjor var det eldste offeret i fylket en 75 år gammel bestefar som delte sprøyta med barnebarnet sitt.

Lorain County har rundt 300 000 innbyggere i utkanten av Cleveland. Fylket grenser i nord mot Lake Erie og blir mer ruralt jo lenger sør man kommer. Da den første overdosetoppen kom i 2012, trodde politiet det dreide seg om urent stoff, men de toksikologiske prøvene viste ingenting spesielt. Det var rett og slett blitt mange flere som injiserte opioider i fylket. Narkoproblemene begrenset seg ikke lenger til fattige strøk og de svarte ghettoene i Cleveland og Cincinnati, men rammet nå også småbyene og den hvite middelklassen.

Akutthjelp uten oppfølging

Med over 4000 overdosedødsfall i 2016 (mot 365 i 2003) er Ohio den delstaten i USA som, etter Vest-Virginia, har flest narkotikarelaterte dødsfall. 90 prosent av ofrene er hvite, mens svarte og latinamerikanere er underrepresentert med 8 prosent, mens de utgjør 16,5 prosent av USAs befolkning.1 «Opioid overdose death by race/ethnicity», The Henry J. Kaiser Family Foundation, Menlo Park (California).

I Lorain County har fylkets 500 politifolk og ambulansearbeidere nå med seg Narcan, en motgift mot overdoser som de sprayer i nesen til ofre som har sluttet å puste. «Vi var tidlig ute her», sier visesheriff Dennis Cavanaugh, som mener 350 liv har blitt reddet etter at de innførte disse førstehjelpspakkene i 2013. Narcan blir også delt ut gratis på supermarkene for at alle skal kunne gjenopplive folk som har satt en overdose.

Nasjonalt førte overdoseepidemien til at forventet levealder sank i 2016, for andre året på rad.2 Forventet levealder sank fra 78 år og 9 måneder i 2014 til 78 år og 7 måneder i 2016. Se «Soaring overdose deaths cut US life expectancy for a second consecutive year, CDC says», Los Angeles Times, 20. desember 2017. Med 65 000 dødsfall i året – «flere enn antallet amerikanske soldater som døde i Vietnam», bemerker rettsmedisiner Evans – er opiumderivater dødeligere enn trafikkulykker (37 000) og skytevåpen (39 000). Til sammenligning dør 282 personer av overdose i Norge (2016), 243 i Frankrike (2014), 1226 i Tyskland (2015) og 2655 i Storbritannia (2015).3 Ifølge tall fra Folkehelseinstituttet og nasjonale helsemyndigheter.

I valgkampen lovet Donald Trump å gjøre noe med epidemien, og gjorde den til et symbol på lidelsene til det rurale USA. I oktober erklærte han «nasjonal folkehelsekrise», men på bakken blir uttalelsen møtt med skuldertrekning. «Det føderale nødfondet er på 156 000 dollar», sukker Thomas Stuber, som leder The LCADA Way, et lokalt nettverk av klinikker og hospitser for narkomane. «Pengene er ikke engang nok for fylket vårt.» Han så heller at det ble erklært «nasjonal unntakstilstand», slik som når en orkan rammer landet.

I januar hadde Lorain County ingen ordentlige avrusningssentre. For det må man til Cleveland eller delstatshovedstaden Columbus. «Vi må nøye oss med akuttbehandling», beklager Stuber. Hver dag kommer det syke innom klinikken hans i Elyria. «Vi gir dem Vivitrol for å dempe abstinenser, kvalme og krampe. Det fjerner ikke abstinensene. Pasientene har fortsatt et stort ubehag, men det gjør situasjonen mer håndterlig. Neste dag går vi over til rådgivningsfasen.»

Den nye narkomane

Visesheriff Dennis Cavanaugh leder Drug Task Force med femten politifolk. 80-90 prosent av kriminaliteten i fylket er, ifølge ham, knyttet til «narkohandel eller forbrytelser for å få penger til stoff». Situasjon er blitt så kritisk at en lokal dommer for tre år siden fikk godkjennelse fra høyesterett i Ohio til å opprette en spesialdomstol for narkomane.

En tirsdag morgen i slutten av november, like før thanksgiving, befinner de noen og tretti deltakere på rehabiliteringsprogrammet seg foran rom 702 i straffedomstolen i Elyria, som er omdøpt til «narkotikadomstolen». De unge voksne – sånn cirka like mange kvinner og menn – kjenner hverandre, de treffer hverandre hver uke. De gir et ansikt til pandemien som rikspressen i mangel av nye superlativer kaller den alvorligste i historien: et hvitt ansikt fra forstedene og landsbygda som har et tak å sove under og en familie.

Den narkomane er ikke lenger en rockestjerne eller en fattig svart fra Harlem, som under opiatbølgen på 70-tallet. Døden rammer nå amerikanere i villastrøk og på bondelandet, amerikanere med garasje og to biler. Den narkomane er naboens sønn, som klipper plener for lommepenger, og cheerleaderen til high school-laget. Heroinforbruket har skutt i været i alle sosiale lag, men den største økningen (77 prosent fra 2002 til 2013) har vært i lavere middelklasse, folk med inntekter mellom 20 000 og 50 000 dollar i året.4 «Today’s Heroin Epidemic Infographics», Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta.

Balanserer på knivsegg

Når de unge misbrukerne i Lorain County kommer i klammeri med loven, blir de ført fra hospitset for narkomane til fengselet. Dommeren John Miraldi foreslår en enkel avtale: Hvis de slutter med narkotika, vil rettsvesenet slette dommene deres. De slipper også den russiske ruletten med stoffet som selges på gata og faren for å havne i statistikken til Dr. Evans på likhuset. Det er åpenbart det rasjonelle valget, men avhengigheten har sin egen logikk.

«Brukeren fungerer bokstavelig talt ikke uten dosen sin. Abstinensene er brutale», forteller Stuber som etter 38 år i faget er dypt pessimistisk. Han ser gravide kvinner gi opp avrusingen: «Narkoen tar fullstendig kontroll over individet. Hjernestrukturen blir endret.» Dagens stoffer er mye sterkere enn tidligere. Det kreves en umenneskelig styrke for å komme seg ut av avhengigheten. «Du blir aldri virkelig kurert», sier den tidligere narkomane Ed Barrett som driver hospitset Primary Purpose Center i Elyria. «Du er avhengig livet ut.»

I rettssalen tilpasser dommer Miraldi seg publikummet sitt. Han unngår jussen og inntar heller en paternalistisk tone. «Thanksgiving er her, mine venner. Jeg vet det er en vanskelig tid. Dere kan dra og feste, kanskje har dere slektninger eller venner som drikker eller tar stoff. Det vil bli tøft. Vær på vakt.»

En verge følger deltakerne i tilbakeføringen til samfunnet, spesielt i arbeidssøking. I begynnelsen følges de strengt, med urinprøver og daglig meldeplikt. Dommer Miraldi veksler mellom å være streng og omtenksom. Han forteller om suksesshistorier, før han truer med at de vil havne i fengsel igjen «om de ikke møter opp når de blir kalt inn eller tukler med urinprøvene».

«Jeg har kastet to personer ut av programmet. Den ene var gravid og døde nesten av overdose i forrige uke.» Den andre holdt en ansatt i domstolen på å kjøre ned på en parkeringsplass i sentrum. «Hun hadde ruset seg i dagevis og kastet seg praktisk talt foran bilen. Hun soner nå seks måneder i fengsel.» Etter den oppdateringen inviterer Miraldi deltakerne til å komme fram etter tur for å motta et diplom mens de andre klapper. «Meghan har vært clean i 31 dager. Hun er i fase to av programmet og har funnet en plass å bo. Bravo!» En etter en går de unge deltakerne opp til dommerskranken, smilende, sjenerte eller med et skjelmsk flir. Avrusning er som å balansere på en knivsegg: Lokalpressen rapporterer at en deltaker tok en overdose midt i en seanse i juni.

Både kvinner og menn

Å slutte på egen hånd virker nærmest umulig. Man må ha noen rundt seg kontinuerlig i minst hundre dager og endre vaner fullstendig. «Du må sette en strek over ditt tidligere liv og forlate dine gamle venner», forklarer Meghan Kaple. Den unge kvinnen som har vært nykter i 31 dager etter at hun overga seg til politiet, fordi hun var «lei av dop, lei av alt». Hun bor i dag i et kvinnehospits hvor hun følger et strengt regime, den rake motsetningen til den daglige jakten på et skudd: «Opp ved soloppgang, yoga, gruppeterapi. Telefonforbud.» Hun dopet seg i elleve år. «Etter at familielegen ga meg smertestillende for ryggsmerter.»

I likhet med Kaple, har de fleste ofrene ikke blitt avhengige av opiatene gjennom sprøyter, men gjennom medisiner utskrevet av legen sin. Pandemien startet på legekontorene, med de beste intensjoner: å fjerne smerter med sterke smertestillende. «Ekstremt få av de narkomane har startet direkte med heroin», forteller Stuber. «Ofte er det en lege som har utskrevet den første dosen, for en eller annen liten smerte. Pasientene blir avhengige og begynner først senere å ta heroin.»

I de tidligere heroinepidemiene på 1970- og 1980-tallet var rundt 80 prosent av brukerne menn. I dagens epidemi er kjønnsfordelingen nokså jevn. «Alle går til legen. For avhengigheten begynner med et besøk hos familielegen, tannlegen, sportslegen. Vi behandler mange kvinner som har drevet med idrett på videregående eller universitetet», sier Stuber.

Piller som sukkertøy

Pandoras eske ble åpnet for tjue år siden av flere amerikanske legemiddelfirmaer, spesielt Purdue Pharma og pillen OxyContin, som de fleste eksperter gir skylden for katastrofen. OxyContin er et smertestillende legemiddel som inneholder opiumderivatet oksykodon, som er definert som et av de sterkeste smertestillende opioidene (nivå 3).

Opprinnelig var legemiddelet forbeholdt tung kirurgi og pasienter med uhelbredelig kreft, altså et begrenset marked. For å utvide det startet Purdue Pharma i 1995 en aggressiv lobbykampanje for å fundamentalt endre hvordan man forholdt seg til pasienters smerte. Smerte, uansett intensitet, ble medisinens nye fiende. Studier finansiert av selskapet anbefalte leger å se smerte som en indikasjon på sykdom som man alltid må undersøke, på lik linje med puls, temperatur, blodtrykk og pust.

Året etter slapp Purdue OxyContin på markedet med godkjennelse fra de amerikanske helsemyndighetene, Food and Drug Administrasjon (FDA). Purdue sendte ut en hær på over sju hundre selgere for å skryte av pillen til legene. Selskapet laget videoer, brosjyrer og sanger om mirakelmiddelet, og trykket 34 000 kuponger for gratis OxyContin-resepter. I 1996 solgte Purdue OxyContin for 45 millioner dollar. Fire år senere var omsetningen én milliard dollar, mer enn salget av Viagra. Alle forhåndsregler ble forlatt, fra topp til bunn, fra kontorer i Washington til leger på landsbygda.

Dr. Evans var akuttlege før han ble rettsmedisiner, og karrieren har gitt ham et historisk perspektiv på fenomenet. «Da jeg gikk ut av legestudiet på begynnelsen av 80-tallet, ville jeg aldri gitt så sterke smertestillende som OxyContin til dagpasienter. På slutten av 90-tallet begynte man å skrive ut narkotika for fjerning av visdomstenner og forstuede ankler. Moderate smerter ga rett til en Oxycontin eller en Percocet.»

De amerikanske pasientene utviklet raskt toleranse for disse hestedosene. Evans forteller om en absurd tid hvor herr og fru hvermannsen kom til akutten «med skrubbsår» for å få piller som om det var sukkertøy. «Hvis du ikke ga dem Percocet, truet de med å anmelde deg! De lot som om de var syke. Noen skar seg for å få piller.» Presset kom fra alle kanter, fra myndighetenes anbefalinger, pasientenes krav og sykehusets idé om «kundetilfredshet». Evans, som tidligere skrev ut opiater så blekket sprutet på akutten, teller i dag de døde.

Billigere enn øl

OxyContin fikk et solid fotfeste i Ohio på 2000-tallet. I noen kommuner herjet av industridød, livnet salget av legemiddelet i en kort tid opp bysentrene med en vekst i medisinutsalg. Det ble vanlig med misbruk av sosialhjelp. Fattige borgere med sykeforsikring skaffet seg piller gratis i føyelige klinikker, såkalte pill mills. De solgte dem videre og gjorde i forbifarten de involverte legene rike på skattebetalernes bekostning. I flere byer sørøst i Ohio, som Portsmouth, ble «Oxy» nærmest en valuta: Man byttet piller med naboen mot alle slags varer.5 Sam Quinones, Dreamland: The True Tale of America’s Opiate Epidemic, Bloomsbury Press, London / New York, 2015.

Antallet resepter utskrevet for opiater nådde et absurd nivå. I 2012 skrev allmennlegene i Ohio ut 793 millioner doser, eller 68 tabletter per innbygger.6 «Opioids prescribed to Ohio patients decrease by 162 million doses since 2012», Board of Pharmacy, delstaten Ohio, 25. januar 2017. Purdue Pharma begynte å oppføre seg som et kartell. De identifiserte de mest sårbare områdene i landet, hvor det var høy arbeidsledighet blant arbeidere, mye arbeidsulykker og fattigdom. Utover resepter fra redelige leger, som ikke var bevisst faren for uavhengighet, har lekkede dokumenter vist at selskapet bevisst la til rette for pill mills som bare pushet OxyContin.7 Harriet Ryan, Lisa Girion og Scott Glover, «More than 1 million OxyContin pills ended up in the hands of criminals and addicts. What the drugmaker knew», Los Angeles Times, 10. juli 2016.

De offentlige myndighetene reagerte sent, ettersom den lavere hvite middelklassen, det fremste offeret, ikke hadde høy prioritert hos de politiske lederne. Innen myndighetene innså problemet og begynte å slå ned på reseptfabrikkene, hadde mange borgere allerede gått ut på gata for å dempe abstinensene.

«Når de avhengige pasientenes reseptperiode er over, må de finne dosen sin andre steder», forklarer Dr. Evans. «En Percocet på gata koster 50 dollar tabletten. En liten pose heroin 5–10 dollar. Mindre enn en sekspakning med øl. Slik begynte en hel befolkning med heroin.»

Familielegen som langer

Overgangen fra reseptbelagte piller til heroin skjedde gradvis og i det skjulte. Meksikansk heroin – ofte fra regionen Xalisco, som har spesialisert seg på opiumsvalmuer – har inntatt dette enorme rurale markedet. Langerne har modernisert salgsteknikkene sine og pusher varene sine mer diskret enn i storbyene. På tross av stor konkurranse, noe som forklarer den lave heroinprisen, trenger langerne på landsbygda sjelden skytevåpen for å gjøre opp seg i mellom eller forsvare territoriet sitt. Stoffet blir bestilt på SMS og levert med bil av selgerne, som er opptatt av kundetilfredsheten og deler ut både visittkort og bonuspoeng.

«Helt i begynnelsen må du kanskje gå til skumle steder, men så snart forbindelsene er opprettet og du er blitt en god kunde, er det som å bestille en pizza», forteller Barrett. Hvis «kunden» forsøker en avrusning og slutter å ringe, tar langeren kontakt og tilbyr stoff.

Etter at OxyContin kom på markedet har dopbølgene overlappet hverandre som sedimentene på Lake Erie, uten at den ene egentlig har jaget bort den andre. Først reseptbelagte piller som OxyContin, så heroin, og nå andre, skremmende sterke syntetiske stoffer. Myndighetene står overfor et mangehodet troll med alle hodene intakt.

I den forskrekkede befolkningen finner du to holdninger. «Halvparten har noen i vennekretsen eller familien som er avhengige», forklarer Stuber. «De forstår at avhengighet er en sykdom og leter etter en løsning. Den andre halvdelen mener at de narkomane ikke har noen unnskyldning. Så lenge de ikke ser sin egen sønn ligge utslått på gulvteppet, mener de at det er noen andres problem.»

På forebyggingsmøter i småbyene hører arrangørene ofte oppfordringer til drap på langerne. «Men langeren er i første instans familielegen eller foreldrenes medisinskap», innvender Dr. Evans. «80 prosent av barna våre har havnet på kjøret etter å ha funnet en reseptbelagt medisin hos mamma eller pappa. Du er femten år og har venner over på overnatting, dere stjeler en Percocet. Må pappa og mamma skytes?»

Oversatt av redaksjonen

Maxime Robin er journalist, i USA for Le Monde diplomatique.

Fotnoter   [ + ]

Siste fra USA

En litt bedre Nafta

Den reviderte nordamerikanske frihandelsavtalen begrenser investorenes makt og krever høyere lønninger. Men
Placeholder

Skuffende reforhandling

Etter 14 måneder med en tidvis bitter dialog ble United States-Mexico-Canada Agreement (USMCA)

California-effekten

Californias klimaoffensiv kan framstå som selvsmiger fra optimismens uoffisielle verdenshovedstad, men den
Placeholder

Demokratiet i Amerika

Valget 6. november kan markere en ny etappe i polariseringen av amerikansk
0 kr 0
Gå til Toppen