Ingen sosialistiske tilstander i USAs «nye» helsevesen

Den politiske kampen pågikk i over et år og kunne ha veltet Obama. Loven som skal gi helseforsikring til 32 millioner av de 50 millioner amerikanere som faller utenfor forsikringsordningene (det vil si en sjettedel av befolkningen), ble endelig vedtatt i slutten av mars. Det var på tide. En studie fra Harvard-universitetet anslår at 45 000 dødsfall i året skyldes mangelfull tilgang til helsetjenester.

Lovteksten på 2700 sider gir barn beskyttelse allerede fra i år, mens de voksne må vente til 2014. De nye ordningene forplikter forsikringsselskapene til å la folk tegne helseforsikring – ellers risikerer de bøter. Reformen er inspirert av en lov som ble vedtatt i Massachusetts i 2006, og skal beskytte innbyggerne mot tvilsom praksis fra forsikringsselskaper som nekter å dekke helseutgifter hvis de «avslører» at forsikringstakeren har en sykdomshistorie. Den obligatoriske tilgangen til helseforsikring skal finansieres ved hjelp av skattelettelser.

Dekningen gjennom det offentlige programmet Medicaid (beregnet på de fattigste og funksjonshemmede) skal utvides. Innbetalingen til Medicare (beregnet på personer over 65 år) skal gradvis reduseres. Bort skal «The doughnut hole» – kallenavnet på det offentliges manglende forpliktelser for helseutgifter på mellom 2850 og 6440 dollar i året. Dessuten skal de med høyest inntekt (over 250 000 dollar netto for partnere, 200 000 dollar for single) betale mer skatt. Dette lovet Obama i presidentvalgkampen.

Loven vil sannsynligvis bremse kostnadsveksten i det amerikanske helsevesenet. Ettersom syke personer nå vil være sikre på å få kostnadene dekket, vil de i større grad oppsøke lege med en gang symptomene oppstår. Frykten for å bli ruinert har nemlig altfor ofte endt med akuttinnleggelse – på det berømmelige og ofte overfylte «ER» (emergency room). Som i tv-serien med samme navn er det ikke uvanlig å tilbringe flere dager i en seng på korridoren. En slik holdningsendring vil antakelig redusere risikoen for komplikasjoner og dermed også helseutgiftene. Det er likevel vanskelig å spå hvilke økonomiske konsekvenser reformen vil få på mellomlang og lang sikt.


SOM KJENT ER det fortsatt store forskjeller mellom de rike og resten av befolkningen, og mellom de ulike delstatene: I Massachusetts i 2007–2008 manglet fem prosent av innbyggerne helseforsikring, mens andelen uten forsikring i Texas var 25 prosent. De som faller utenfor – frilansere, ansatte i småbedrifter og deres familier – er hovedsakelig folk med lav inntekt, men som ikke er fattige nok til å kvalifisere for Medicaid. Ettersom prisene på forsikringspoliser er ekstremt høye og stadig stigende (en økning på gjennomsnittlig 131 prosent de siste ti årene),2 har man ikke nødvendigvis råd til helseforsikring selv om man er i jobb. En familie på fire må betale nesten 1200 dollar i måneden (ca. 7000 kroner), noe som har fått mange, spesielt unge yrkesaktive, til å satse på at helsa holder.

I 2007 skyldes 62 prosent av alle personlige konkurser i USA utgifter til helsetjenester.3 I 78 prosent av disse tilfellene hadde personene faktisk tegnet helseforsikring. Forsikring gir altså ikke nødvendigvis god nok beskyttelse. Det er veldig vanlig at forsikringsselskapene nekter å dekke utgifter, enten fordi de mener pasienten ikke har fått riktig behandling (uten at selskapene må påvise det), eller fordi de opphever forsikringsavtalen under påskudd av en eller annen sykdomshistorie.

Kvaliteten på helsetjenestene er heller ikke alltid tipp topp.4 Invasive undersøkelser og radiografi blir stadig mer utbredt etter press fra leger som oppmuntres til å foreskrive stadig mer. Økonomi er en viktig faktor i dette,5 men legene er også redde for å bli dømt for feilbehandling eller «malpractice» og måtte betale skyhøye erstatningssummer. Det blir faktisk stadig flere rettssaker, og erstatningssummene er så høye at Bush-administrasjonen forsøkte å sette et tak på dem.

Det amerikanske helsevesenet tilbyr svært gode «redningstjenester» (akuttmedisin, førstehjelp, behandling av vanskelige eller kritiske tilfeller), men «hverdagsmedisinen» er en annen historie. Det blir stadig færre allmennleger, og pasientene får dårlig oppfølging, spesielt de som lider av diabetes eller hjerte- og karsykdommer. Likevel er det amerikanske helsevesenet verdens dyreste.

Under presidentvalgkampen oppfordret Obama til en tverrpolitisk løsning og satt kampen mot de store ulikhetene i tilgangen til helsetjenester som sitt viktigste innenrikspolitiske mål. Det ble Kongressens oppgave å komme opp med en plan, med følgende rammer: ingen økning i budsjettunderskuddet og ingen skatteøkning for husholdninger med lavere inntekt enn 250 000 dollar.


«HVIS MAN FRA første stund hadde hatt en prosedyre for å definere målene i detalj, ville det hele vært enklere,» konstaterer Jeff Bingaman, demokratisk senator fra New Mexico. Mediesirkuset og det politiske kaoset som oppsto, kunne faktisk ha endt med samme katastrofe, som i 1993–1994. Ulike planer og særbestemmelser florerte både i Representantenes hus og i Senatet. Debattene ville ingen ende ta, spesielt om hvorvidt abort skulle dekkes av forsikringer subsidiert av den føderale staten, i strid med Hyde-lovtillegget fra 1976 som innebærer at staten ikke kan finansiere frivillig svangerskapsavbrudd.

Obama ventet likevel flere mån-eder med å sette sin politiske kapital på spill i denne saken. Han kom først på banen igjen på sensommeren 2009, og den første «planen» fra regjeringshold ble ikke lagt fram før i februar 2010. Obamas uttalte ønske om en tverrpolitisk løsning bar ikke frukter: Han fikk ikke støtte fra noen republikanske representanter. Ifølge opposisjonspartiet var helsereformen et forsøk fra big government på å legge beslag på store deler av den private økonomien og å tilrane seg retten til å avgjøre om «bestemor skal kobles fra». Dessuten ville budsjettunderskuddene øke. Men ifølge Kongressens budsjettkontor vil helsereformen på sikt redusere statens utgifter betydelig.

Som svar på den iherdige motstanden prøvde presidenten å henlede Kongressens oppmerksomhet på forsikringsselskapenes overtramp. Men forslaget om å etablere en offentlig konkurrent til de private selskapene ble forkastet av Senatet. De ulike pressgruppenes innflytelse der er velkjent. De spilte en sentral rolle i utformingen av loven. Aldri i USAs historie er det brukt så mye penger på lobbyvirksomhet i forbindelse med et lovforslag: 486 millioner dollar i 2008 og 544 millioner i 2009.6

Via bransjeorganisasjonen Pharmaceutical Research and Manufacturers of America solgte legemiddelindustrien sin støtte dyrt: De gikk med på å senke prisene (106 milliarder dollar over ti år) mot at forbudet mot å importere legemidler ble forlenget, samt at de fikk garantier om sterkere beskyttelse av industriens immaterielle eiendomsrett. Selv om legenes største yrkesorganisasjon American Medical Association er imot enhver form for regulering, hadde reformen stor støtte blant leger, ikke minst fordi de er misfornøyde med forsikringsselskapenes praksis. Forsikringsselskapene sto derimot steilt imot, ettersom loven innebærer at de ikke kan nekte noen forsikring på grunn av en «forutgående» tilstand som kan føre til sykdomsutbrudd.


NÅR ALT KOMMER til alt, innebærer ikke reformen noen grunnleggende forandring av USAs helsevesen. Selv om Det republikanske partiet og de ultraliberale har skreket opp om «sosialistiske tilstander», vil det fortsatt være markedet som styrer tilgangen til helsetjenester. De enorme prisforskjellene for samme behandling – avhengig av forsikringsselskap, type helseinstitusjon og hvorvidt man er forsikret eller ikke – vil vedvare. For eksempel koster et opphold ved Duke universitetssykehus i Nord-Carolina åtte ganger mer for en person uten forsikring som for en person med forsikring.

I likhet med systemet som allerede er innført i Massachusetts, utvider den føderale loven markedet for private forsikringer ytterligere ettersom den forplikter alle til å tegne forsikring. Disse ekstrainntektene vil gi enda større makt til selskaper som allerede er delvis ansvarlige for de gigantiske helseutgiftene i USA.

Det vil fortsatt være lite kontroll med utgiftene, selv om økonomer anslår at en tredel av dem ikke går til noe som helst. Når det gjelder «helseforsikringsbørsene» som skal etableres i hver delstat (etter deres forgodtbefinnende) for å skape konkurranse om forsikringene for personer uten dekning, burde erfaringene fra Massachusetts ha vakt bekymring i Washington: Selv om 97 prosent av befolkningen i denne delstaten har helseforsikring, er det ingen kontroll med kostnadene for helsetjenester eller prisen på polisene, her er det bare å grafse til seg. I april avviste «helseforsikringsbørsen» i Massachusetts, Health Connector, de fleste tilbudene fra selskapene, som ønsket å øke takstene sine med 8 til 32 prosent (over hele USA ble det annonsert prisøkninger på 40 prosent eller mer i ukene forut for avstemmingen om reformen).

Det amerikanske helsesystemets ulendte terreng blir ikke mer gjennomtrengelig for innbyggerne med det første. Reformen innebærer et visst framskritt i tilgangen til helsetjenester, men det særdeles dårlige forholdet mellom kostnader og effektivitet er som før.

Oversatt av G.E.






Fotnoter:
1 Andrew P. Wilper (et al.), «Health insurance and mortality in US adults», American Journal of Public Health, Birmingham, desember 2009.

2 Kaiser Family Foundation, september 2009.

3 Studie fra Harvard-universitetet sitert av Business Week, New York, 4. juni 2009.

4 En studie fra 2008 fra Commonwealth Trust (publisert i British Medical Journal) undersøkte kvaliteten på helsetjenestene i 19 industriland. USA havnet på sisteplass.

5 Bruno Palier, La Réforme des systèmes de santé (Reformen av helsesystemene), bokserien Que sais-je? (Hva vet jeg), Paris, ny utgave i 2009.

6 «Federal lobbying climbs in 2009 as lawmakers execute agressive congressional agenda», Center for Responsive Politics, 12. februar 2010; www.opensecrets.org