Konkurranse som kur for konkurransen

Det sveitsiske helsesystemet går inn i en ny fase med markedstilpasning. I 2012 vil en reform av sykehusfinansieringen tre i kraft. Re-formen vil innføre en brutal konkurranse mellom etablissementene og åpne ytterligere opp for private klinikker. Ifølge de føderale myn-dighetene vil reformen stagge utgiftsveksten i helsesektoren. I en årrekke har refrenget «utgiftseksplosjon» blitt brukt som begrunnelse for å kutte i tilbudet eller øke egenandelene. Refrenget har fungert som det eneste offisielle svaret på den sosiale svikten i sykeforsik-ringssystemet, som i Sveits utelukkende hviler på private aktører.

Innføringen av en obligatorisk allmenn helseforsikring i 1996 medførte en rekke sosiale framskritt: ingen kunne lenger nektes grunnleggende helsetjenester, noe som før var tilfellet for eldre; sykekassene kunne ikke lenger ta forskjellige forsikringspremier etter alder og kjønn; og grunnforsikringen ble utvidet til å omfatte et relativt stort utbud av tjenester – med enkelte unntak, som tannhelse og langtidspleie.


TRE SENTRALE PROBLEMER duk-ket imidlertid opp. Det første er finansieringen: Sveits er blant de OECD-landene som har størst egenandel for forsikrede. Solidaritetsordningene man finner i de fleste europeiske helsesystem er så å si fraværende. Siden arbeidsgiverne ikke betaler noe omfatter ikke forsikringen sykepenger. Og siden premiene utregnes «per hode» uavhengig av økonomien til den enkelte forsikringstaker, er disse en stor byrde for lavtlønnede og svært mange familier. Kun de fattigste får hjelp fra staten i form av lavere premier.

Denne situasjonen har ikke forhindret myndighetene i å kontinuerlig senke de offentlige bevilgningene til helsesystemet. Mens staten på begynnelsen av 1970-tallet påtok seg nær 40 prosent av utgiftene,2 sørget den i 2008 for bare 26,9 prosent.3 Siden husholdningene betaler nærmere to tredjedeler av disse utgiftene, burde prioriteten til beslutningstakerne være å dempe denne uretten, snarere enn å lange ut mot den totale størrelsen på utgiftene. Det siste tiåret har verdiskapningen vokst raskere enn helseutgiftene, som i 2008 utgjorde 10,7 prosent av BNP – til sammenligning er tallet 8,5 prosent i Norge, mens det er 11,2 prosent i Frankrike og 16 prosent i USA.4

Eksistensen av mange ulike sykekasser er et annet problem. I stedet for å fjerne dette mangfoldet har de sveitsiske myndighetene valgt å gjøre konkurranse til en kardinaldyd. Forsikringstakerne må derfor velge mellom et stort antall private sykekasser (for tiden finnes det rundt 80), og kan skifte forsikringskasse hvert år når beløpet på premiene blir offentliggjort.

Disse bevegelsene fra en kasse til en annen øker de administrative kostnadene og skaper en absurd prissvingning. I motsetning til en vanlig bedrift, kan en billig sykekasse ikke nekte å ta imot nye kunder når etterspørselen blir større enn tilbudet. Dermed tvinges sykekassen til å refinansiere seg selv året etter med kraftige prisøkninger. I sin ytterste logiske konsekvens er systemet dømt til å gå under.

Konkurranseprinsippet er absurd innenfor sosialforsikring, fordi formålet med slike ordninger er å garantere et minimum av ytelser og tjenester. De sveitsiske sykekassene er forpliktet til å sørge for de helsetjenestene som grunnforsikringen er pålagt å dekke. Konkurransen mellom dem kan dermed bare foregå ut fra risikoseleksjon og ikke tjenestetilbud. De egentlige varene er ikke forsikringsproduktene, men forsikringstakerne selv, som deles inn i kategoriene «gode» og «stor risiko».

Enkelte kasser har utviklet metoder for å avskrekke uønskede forsikringstakere fra å tegne forsikring hos dem. De stiller søkerne spørsmål om alder og helsetilstand. Hvis de havner i kategorien «stor risiko» svarer selskapene simpelthen ikke på søknaden.5 Risikoseleksjonen kan også skje gjennom forsikringsprodukter som er skapt for å tappe penger fra forsikringstakere som ikke koster så mye. Metoden består i å tilby lave premier, samtidig som man stiller betingelser som tar motet fra forsikringstakerne med store medisinske utgifter: høye egenandeler, forpliktelse til å legge ut for medikamenter selv for så å få tilbakebetalt utgiftene. Forsikringsselskapene som aksepterer mange forsikringstakere kompenserer som regel med høye premier.

Den universelle helsedekning er dermed mindre styrt av solidaritet enn profittenkningen til de private forsikringskassene, som varierer strategi lokalt. For premiene er forskjellige i de ulike kantonene, og noen steder også innad i kantonene.

Spillet er dyrt. For å være forberedt på en strøm av dyre forsikringstakere, har sykekassene lagt seg opp reserver, som i 2009 samlet var på 3,75 milliarder CHF (22,7 milliarder kroner). Hvis man legger til utestående midler, er krigskassen på 9 milliarder CHF (54,4 milliarder kro-ner).6


DET TREDJE PROBLEMET systemet står overfor bunner i den glidende overgangen mellom sosialforsikring og såkalte komplemen-tære forsikringer, som er utelukkende kommersielle. En og samme kasse kan tilby begge forsikringstypene, selv om de er basert på to inkompatible logikker. Kassene kan ikke ta ut utbytte på forsikringen som dekker grunnleggende behandling og har ikke lov til å sortere etter risiko, fordi forsikringen skal være universell. For forsikringer som dekker andre tjenester står de derimot fri til å sortere og ta ut ut-bytte.

Denne kvasi-schizofrene konstruksjonen gjør grunnforsikringen til et slags inngangsprodukt. Sykekassene trenger bare å velge fra reservoaret av «grunnforsikringstakere» de som har den ideelle profilen for komplementære forsikringer. Det er dessuten vanskelig å kontrollere om penger blir flyttet fra den ene til den andre forsikringstypen. Til tider er det de samme ansatte i de samme lokalene som styrer den profittbaserte geskjeften med den ene hånden og den «sosiale» med den andre.

Flytting av penger skjer også gjennom investeringer. I regnskapene for grunnforsikringene føres verdipapirer vanligvis opp med deres laveste historiske verdi. Når de senere blir solgt til deres reelle verdi av den kommersielle delen av det samme selskapet, får selskapet et usynlig overskudd i regnskapet for grunnforsikringer. I tillegg kontrollerer ikke de føderale myndighetene denne handelen med verdipapirer.7

En lignende rolleblanding gjør at sykekassene i sin helhet ikke presses til å drive effektivt. Snarere tvert imot: Jo mer premiene øker, jo mer har myndighetene en tendens til å redusere utvalget av tjenester som skal dekkes av grunnforsikringen, noe som tjener komplementærmarkedet.

Uansett så har ikke dette konkurransebaserte systemet klart å dempe utgiftsveksten. Fra 1996 til 2010 har premiene for voksne i snitt steget med over fem prosent i året.8 Og de ulike formene for egenandeler har steget like mye.

Men som alltid når konkurransedogmet viser seg å feile legger forsvarerne skylden på manglende konkurranse, og mener nye områder må åpnes for markedslogikken. Denne må ifølge dem ikke begrenses til risikosortering, men utvides til tjenestetilbudet. Reformen av sykehusfinansieringen er et skritt i denne retning.

Fra og med januar 2012 vil ikke det offentlige eller forsikringskassene finansiere sykehusene: De vil kjøpe helsetjenester etter fastsatte priser bestemt ut fra diagnoserelaterte grupper (DRG). Dette systemet med stykkprisfinansiering – som opprinnelig kommer fra USA, men senere har blitt innført i flere europeiske land, deriblant Norge – tar bedre høyde for kostnadene assosiert med ulike lidelser, men siden prisene er fastsatt på grunnlag av komparative studier, vil prinsippet om laveste kostnad gjelde for alle sykehusene, og dermed ytterligere øke presset på verdier som ikke er direkte lønnsomme – slik som å gi oppmerksomhet til pasientene og sørge for ordentlige arbeidsvilkår for de ansatte.


«SYKEHUSENE MÅ STYRES SOM BEDRIFTER»9 sier den sveitsiske regjeringen uten omsvøp. Pasientene skal være kunder som de skal styre tilstrømningen av med å minimere tidsbruken. Og regjeringen vil at kantonene, som er de største offentlige aktørene i helsepolitikken, skal «forberede sine sykehus på å utvikle seg i et system underlagt konkurranseregler, med håp om å utkonkurrere de andre sykehusene på markedet, særlig de i nabokantonene».10

For å fullbyrde markedsbløffen, kan pasientene/forbrukerne i teorien velge hvilket sykehus de vil bruke – offentlig, delvis offentlig eller privat. En ordning som særlig interesserer de private klinikkene: Det sørafrikanske konsernet Medi-Clinic, leter nå etter kapital for å investere i Sveits.11 Allerede i 2007 kjøpte konsernet Hirslanden-gruppen, som eier 14 privatklinikker, for 2,85 milliarder CHF (17,3 milliarder kroner).

Men framtiden avhenger i virkeligheten mye av hvilken retning de 26 sveitsiske kantonene går i. Myndighetene i kantonene står faktisk fritt til å velge hvilke sykehus som skal få finansiering, og for hvilke tjenester. Loven lar dem også bestemme betingelsene for finansiering av private klinikker. Enkelte kantoner – som Vaud, den mest folkerike fransktalende kantonen – har allerede utarbeidet en liste over obligatoriske kriterier (blant annet må organisasjonen tilby en døgnåpen tjeneste, myndighetene skal fastsette lederlønningene, utbyttene må begrenses) som åpner for en juridisk brytekamp.

Ifølge reformforkjemperne bør stykkprisfinansieringen åpne for privatisering av større deler av helsesystemet. Økonomiprofessor Robert E. Leu, som har skrevet rapporten regjeringen støtter seg på,12 mener sykekassene må få i oppgave å styre hele sykehusfinansieringen. Mens kantonene bare skal sørge for forskning og utdanning, så vel som akuttjenester. Dette skal gi kassene full frihet til å kjøpe helsetjenester fra leger og sykehus.

Dette vil i så fall føre til at pasientene mister retten til å velge lege. Helsepersonellet vil ikke lenger styre sitt eget yrke, og de offentlige myndighetene vil miste kontrollen over helsepolitikken. Private aktører vil få et marked, delt i segmenter der de kan posisjonere sine produkter. Konkurransen vil gå ut på å rasjonere helsetjenestene eller å øke utbudet av eksklusive tilbud, alt etter «kundeprofil». Er Sveits på vei mot et klassedelt helsesystem?

Regjeringen har konstatert at «den nødvendige politiske enigheten […] ikke eksisterer ennå»13 og lagt til side dette scenariet. Men senest innen 2015 skal den presentere et nytt prosjekt som vil overlate styringen av sykehusfinansiering til én aktør: staten eller forsikringsselskapene.

Professor Leus forelskelse i ideen om et ordentlig helsemarked er ikke vanskelig å forstå. Professoren, som regjeringen beskjedent kaller «ekspert», leder ikke bare økonomifakultetet ved Universitetet i Bern. Han sitter også i styrene til Medi-Clinic,14 Hirsladen og forsikringsselskapet Visana. Medi-Clinic Switzerland har dessuten et bånd til politikken i Félix Gutzwiller, radikalliberal (høyre) folkevalgt og medlem av overhusets komité for velferd og helse. Den fleksible Gutzwiller sitter også i en rekke styrer – for sykekassen Sanitas, forsikringsgiganten Axa Winterhur og det amerikanske medisinske laboratoriet Osiris Therapeutics.

Seks av de tretten overhusmedlemmene som sitter i denne komiteen har koblinger til sykeforsikringskassene. Så snart folkevalgte blir med i en helsekomité blir de heftig kurtisert av forsikringslobbyen, som tilbyr dem lukrative styreplasser med honorarer på 50 000–60 000 CHF (300 000–360 000 kroner) i året for et titalls styremøter. I Sveits kalles dette verken korrupsjon eller interessekonflikt, men «bruk av kompetanse».

Det sveitsiske helsesystemet har akutt behov for en sosialt utjevnende reform der man forlater konkurransemodellen og radikalt endrer finansieringssystemet.

Oversatt av R.N.


Fotnoter:
1 «Examens de l?OCDE des systèmes de santé : Suisse» (OECDs gjennomgang av helsesystemer: Sveits), OECD, Paris, 2006.

2 «Schweizer Krankenversicherung als Exportartikel?», Zeitschrift Soziale Medizin, Basel, oktober 2009 (www.sozialemedizin.ch).

3 «Coût et financement du système de santé » (Kostnad og finansiering av helsesystemet), Sveits? føderale statistikkbyrå, Neuchâtel, 2010.

4 «OECD Health Data 2010», juni 2010.

5 «Assurance-maladie : des comptes à régler» (Sykeforsikring: et oppgjør som må tas), programmet Temps présent på tv-kanalen TSR, 15. april 2010.

6 Det føderale byrået for helsepolitikk (OFSP), Bern.

7 Pierre-Yves Maillard, Soigner l?assurance maladie ! D?une concurrence illusoire à des coopérations efficacies (Behandle sykeforsikringen! Fra en illusorisk konkurranse til effektive samarbeid), Favre, Lausanne, 2010.

8 Beregninger basert på forsikringsmodellen med vanlige egenandeler. «Statistique de l?assurance obligatoire 2008», OFSP, mai 2010.

9 «Message concernant la révision partielle de la loi fédérale sur l?assurance-maladie (financement hospitalier)», 15 september 2004.

10 «Introduction des forfaits liés à la prestation : état de lamise en oeuvre et expériences dans les cantons ainsi qu?à l?étranger. Rapport du Conseil fédéral», OFSP, 27 januar 2010.

11 Pierre-Yves Maillard, se over.

12 «Message concernant la révision partielle», se over.

13 «Message concernant la révision partielle», se over.

14 Pierre-Yves Maillard, se over.